Form Surat Lamaran dapat diunduh DISINI
Lampiran I
Hal : Permohonan
Subulussalam, ......,...........,2024 Kepada Yth:
Bapak Walikota Subulussalam
di -
Subulussalam.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai dengan ijazah) ......... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) .......... Pendidikan/Jurusan :(sesuai dengan ijazah).......... Agama
Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya sebagai Pegawai Pemerintah dengan Petjanjian Ketja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kota Subulussalam dalam Jabatan ..................., Kualifi.kasi Pendidikan ......................, Unit Ketja Penempatan ......................
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan:
1. Pas Photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk asli;
3. Scan Ijazah asli;
Scan Transkrip Nilai asli;
Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli (bagi. tenaga Kesehatan);
6. Scan Surat keterangan pengalaman ketja asli;
Scan Surat keterangan aktif beketja asli dan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM);
Scan Surat Pemyataan 5 point;
9. Scan Surat Keterangan sehat dan Surat keterangan bukan penyandang disabilitas dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (bagi pelamar pemadam kebakaran pemula);
10. Scan asli sertifikat kompetensi yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang Oika memiliki).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Materai 10.000
(........................)
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI , POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, atau anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Subulussalam,......,...............,2024
Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
(.....................)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ... Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Keija
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
Tempatjtanggal lahir
Pendidikan Unit Keija
Telah melaksanakan tUgas secara terus-menerus sebagai (Pengadministrasi Perkantoran) selama 4 tahun 09 bulan , terhitung mulai tanggal 1 Januari 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2024.
Demikian surat keterangan pengalaman ketja ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Peijanjian Ketja {PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaim.ana mestinya.
Subulussalam, Oktober 2024 Jabatan Pimpinan Unit Ketja8
TTD 1
Cata'tan
Tulisan berwarna Kuning disesuaikan dengan kondisi pelamar saat ini
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Tempat jtanggal lahir
Unit Kerja
Telah melaksanakan tugas secara terus-menerus selama 4 tahun 09 bulan,
terhitung mulai tanggal l januari 2020 sampai dengan tangga1 30 seQtember 2024.
Demikian surat keterangan aktif ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Subulussalam, Oktober 2024 Jabatan Pimpinan Unit Kerja
NIP
Catatan
Tulisan benuarna Kuning disesuaikan dengan kondisi pelamar saat ini
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
TempatjTanggal Lahir
Pendidikan Terakhir Nomor KTP
Alamat
Dengan ini menyatakan sesungguhnya:
Bahwa seluruh data dan dokumen persyaratan pendaftaran PPPK yang saya sampaikan melalui portal Sistem Seleksi C on Aparatur Sipil Negera (SSCASN) kepada Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kota Subulussalam adalah Benar.
Bahwa apabila data dan dokumen yang saya sampaikan
tersebut tidak benar atau kelengkapannya palsu 1 fi.ktif, maka saya bersedia bertanggung jawab secara administrasi maupun diproses secara hukum serta bersedia mengundurkan diri dan/ atau diberhentikan sebagai PPPK.
Demikian surat pemyataan tanggung jawab mutlak ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Pendidikan
Nama
NIP
Nama
Subulussalam., Oktober 2024
Yang Membuat Pemyataan
Materai 10000
(...................................)
UNDUH DI SINI
Lhokseumaawe, 4 Oktober 2024
Kepada Yang Terhormat :
Wali Kota Lhokseumawe
C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (Nuraini)
Tempat/Tanggal Lahir : (Alue Lim/24 Januari 1985)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : (Sekolah Menengah Kejuruan)
Agama : Islam
Formasi Jabatan yang dilamar : (diisi nama jabatan)
Unit Penempatan :
Alamat : Dusun Meusuhu Desa Alue Lim
Kec. Blang Mangat Kota Lhokseumawe
Nomor Hp : 0852-6088-5331
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Tenaga (…….) di Lingkungan Pemerintah Kota Lhokseumawe Formasi Tahun 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut:
Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Pemerintah Kota Lhokseumawe Formasi Tahun 2024. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
(Nuraini )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : (sesuai dengan ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah)
Agama : ……………………
Formasi yang dilamar : ……………………
Alamat : ……………………
Nomor Hp : ……………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………, ………………………….
Yang membuat pernyataan,
(Nama Terang)
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa yang tersebut di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Benar telah mengabdi di Pemerintah Kota Lhokseumawe pada unit kerja ............. sejak tanggal/bulan/tahun dan telah memiliki pengalaman kerja/masa kerja selama ….. tahun ….. bulan sebagai ………… serta masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti bahwa surat keterangan saya ini tidak benar.
Lhokseumawe, ……………..
Yang membuat pernyataan,
(Nama KepalaDinas/Badan/Kantor)
NIP.
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memang benar pegawai tersebut masih aktif bekerja, selama kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir secara terus menerus pada Dinas/Badan/Kantor……….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, ……….…… 2024
Yang membuat pernyataan,
(Nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP
*) Format Khusus untuk Pelamar yang terdata di database BKN dan aktif sampai dengan saat ini
*) Format Khusus untuk Pelamar yang tidak terdata di database BKN dan aktif sampai dengan saat ini
KOP DINAS/BADAN/KANTOR
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR: ………………….
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : (Diisi nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP : (Diisi NIP Kepala Dinas/Badan/Kantor)
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memang benar pegawai tersebut aktif bekerja sampai dengan 31 Desember 2022, selama kurun waktu 2 (dua) tahun secara terus menerus pada Dinas/Badan/Kantor……….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan pelamaran seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lhokseumawe, ……….…… 2024
Yang membuat pernyataan,
(Nama Kepala Dinas/Badan/Kantor)
NIP
*) Format Khusus untuk Pelamar yang terdata di database BKN dan aktif sampai dengan 31 Desember 2022
Demikian lamaran saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya dan dengan keadaan yang sebenar- benarnya dalam satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari lamaran ini. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, makasayabersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia membatalkan keikut sertaan maupun kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan PPPK di lingkungan Pemerintah Aceh Tahun 2024.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
Contoh Lokasi Pembubuhan
e-Meterai/Meterai Rp. 10.000,-
Kotak inidihapus sebelum dicetak
Hormat Saya,
*Nama sesuai KTP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : *sesuai KTP Tempat dan Tanggal Lahir : *sesuai KTP Agama : *sesuai KTP
Alamat : *sesuaidomisili
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
*tempat , *tanggal surat pernyataan
Contoh Lokasi Pembubuhan
e-Meterai/Meterai Rp. 10.000,-
Kotak inidihapus sebelumdicetak
Yang membuat pernyataan,
*Nama sesuai KTP
KOP SURAT SKPA
Nomor : ………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : *nama Kepala SKPA/Biro
NIP : *NIP Kepala SKPA/Biro
Jabatan : *jabatan Kepala SKPA/Biro
dengan ini menerangkan bahwa: Nama : *sesuai KTP Tempat/tanggal lahir : *sesuai KTP NIK : *sesuai KTP
Pendidikan : *sesuai Ijazah yang digunakan melamar
No. Peserta THK-II : *sesuai Kartu Peserta THK-II / kosongkan jika tidak ada
No. Register BKN : *sesuai Bukti Pendataan Non-ASN Tahun 2022 / kosongkan jika tidak ada
No. Register Tekon : *sesuai SK Tenaga Kontrak Pemerintah Aceh / kosongkan jika tidak ada
aktif bekerja pada Pemerintah Aceh sebagai *nama jabatan sesuai SK terakhirdi * nama SKPAselama *isi angka tahun *isi angka bulan, mulai terhitung tanggal *isi tanggal mulai bekerja sampai dengan surat keterangan ini Saya buatuntuk digunakan sebagai persyaratan pelamaran Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Aceh Tahun 2024 pada:
Jabatan yang dilamar : *sesuai pilihan di SSCASN
Unit Penempatan : *sesuai pilihan di SSCASN
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh, *isi tanggal surat
*JABATAN KEPALA SKPA
*STEMPEL & TTD / TTE
*NAMA KEPALA SKPA
*PANGKAT
*NIP
KOP SURAT SKPA
Nomor : ………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : *nama Kepala SKPA/Biro
NIP : *NIP Kepala SKPA/Biro
Jabatan : * jabatan Kepala SKPA/Biro
dengan ini menerangkan bahwa: Nama : *sesuai KTP Tempat/tanggal lahir : *sesuai KTP NIK : *sesuai KTP
Pendidikan : *sesuai Ijazah yang digunakan untuk melamar
No. Peserta THK-II :*sesuai Kartu Peserta THK-II / kosongkan jika tidak ada
No. Register BKN :*sesuai Bukti Pendataan Non-ASN Tahun 2022 / kosongkan jika tidak ada
No. Register Tekon :*sesuai SK Tenaga Kontrak Pemerintah Aceh / kosongkan jika tidak ada
telah melaksanakan tugas pada* nama SKPAsebagai*nama jabatan sesuai SKselama*isi angkatahun
*isi angkabulan, terhitung mulai tanggal *isi tanggal mulai bekerjasampai dengan tanggal *isi tanggal akhir bekerjadengan hasil penilaian kinerja baikdanmemiliki pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan yang dilamar pada:
Jabatan yang dilamar : *sesuai pilihan di SSCASN
Unit Penempatan : *sesuai pilihan di SSCASN
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh, Oktober 2024
*JABATANKEPALA SKPA/BIRO
*STEMPEL & TTD / TTE
*NAMA KEPALA SKPA/BIRO
*PANGKAT
*NIP
SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR NOMOR:...................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TKN/SDN/SMPN/SMAN/SMKN/SLBN .........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ......................................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................................
Jabatan : Guru.............................................................................................................................. Unit Kerja : TKN/SDN/SMPN/SMAN/SMKN/SLBN ..........................................................................
Instansi : Dinas Pendidikan Prov./Kab./Kota................................................................................
Yang bersangkutan benar terdaftar dan mengajar sebagai Guru pada unit kerja dimaksud.
Demikian Surat keterangan aktif mengajar ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat...., Tanggal.............
Kepala Sekolah [TTD & Cap Dinas]
Nama...................................
NIP: .....................................
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PPPK JF GURU TAHUN 2024 NOMOR:...................
di tempat
Sehubungan dengan prasyarat surat izin dari ketua Yayasan pada pelaksanaan Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru di Instansi Daerah Tahun Anggaran 2024 sebagaimana diatur pada Diktum keenam KepmenPAN-RB Nomor: 348 Tahun 2024, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .....................................................................................
Jabatan : Ketua Yayasan
Nama Yayasan : .....................................................................................
memberikan izin kepada:
Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Nama Sekolah : .....................................................................................
untuk mengikuti seleksi ASN PPPK JF Guru tahun 2024 sebagai pelamar prioritas dan akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku. Apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi, siap dilepaskan dan ditempatkan pada sekolah negeri.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat...., Tanggal............
Ketua Yayasan ..................
[TTD & Cap Yayasan]
Nama..................................
KOP SURAT DINAS PENDIDIKAN
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PPPK JF GURU TAHUN 2024 NOMOR: .........................
di tempat
Sehubungan dengan prasyarat surat izin dari kepala instansi pada pelaksanaan Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru di Instansi Daerah Tahun Anggaran 2024 sebagaimana diatur pada Diktum keenam KepmenPAN-RB Nomor: 348 Tahun 2024, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Prov./Kab./Kota ....................................................
memberikan izin kepada:
Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Kategori Prioritas :
Pelamar Prioritas yang sudah tidak terdata aktif di Dapodik
Pelamar Prioritas mutasi dari luar instansi
Instansi sebelumnya : Prov./Kab./Kota ..................…………………………………………………………. (jika pelamar mutasi dari luar instansi)
untuk mengikuti seleksi ASN PPPK Guru sebagai pelamar prioritas tahun 2024 dan akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat...., Tanggal............. Kepala Dinas Pendidikan
Prov./Kab./Kota ..................
[TTD & Cap Dinas]
Nama...................................
NIP: .....................................
CONTOH SURAT LAMARAN
Gayo Lues, ….. Oktober 2024
Kepada Yth,
Pj. Bupati Gayo Lues
Ketua Panitia Seleksi Instansi Pengadaan Calon ASN di
BlangkejerenDengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengisi kebutuhan Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues T.A 2024 formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja jabatan ……………………*) pada…………………………..**).
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan kelengkapan dokumen sesuai persyaratan administrasi melalui portal SSCASN-BKN.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
=Tandatangan dan E-Meterai=
Nama Lengkap
Keterangan :
*) diisi dengan nama formasi jabatan yang akan dilamar
**) diisi dengan lokasi formasi dari jabatan yang akan dilamar
<KOP SURAT>
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : …………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tempat Kerja :
Benar yang namanya tersebut di atas tercatat sebagai pegawai aktif pada ………………… *) selama …. tahun …… bulan terhitung sejak tanggal ………….. sampai tanggal ………. dan melamar pada jabatan ………………….**) pada…………………***).
Dalam menjalankan tugas yang bersangkutan melaksanakan tugas harian sebagai berikut : 1. …………… ****)
2. …………… ****)
dst..
Rincian Riwayat pekerjaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ini :
No | Tempat Bekerja | Jabatan | Masa Kerja | Gaji | Surat Keputusan | |||
Tgl. Mulai | Tgl. Selesai | Nomor | Tanggal | Pejabat Penandatangan | ||||
1. | ||||||||
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : *****) | ||||||||
2. | ||||||||
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : *****) | ||||||||
3. | ||||||||
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : *****) | ||||||||
4. | ||||||||
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : *****) | ||||||||
dst. | ||||||||
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : *****) | ||||||||
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan siap diberikan sanksi secara administratif maupun pidana.
Gayo Lues,……. Oktober 2024 Kepala Pimpinan Unit Kerja
Nama NIP…………………………….
Keterangan :
*) diisi dengan nama unit kerja tempat bekerja
**) diisi dengan nama jabatan yang akan dilamar
***) diisi dengan lokasi formasi penempatan dari jabatan yang akan dilamar
****) diisi dengan tugas harian yang dikerjakan pada unit kerja
*****) menjelaskan lebih rinci tugas harian yang dikerjakan sesuai dengan jabatan
Contoh
<KOP SURAT>
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : …………………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abcdefghijk
NIP : 123456789
Jabatan xxx
Unit Kerja / Instansi xxx
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Abcdefghijk
Tempat/Tanggal Lahir xxx
Pendidikan xxx
Tempat Kerja xxx
Benar yang namanya tersebut di atas tercatat sebagai pegawai aktif pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia selama xxx tahun xxx bulan terhitung sejak tanggal xxxxx sampai tanggal xxxxx dan melamar pada jabatan Pengelola Layanan Operasional pada Pemerintah Kabupaten Gayo Lues-Dinas Pangan dan Perikanan- Bidang Perikanan.
Dalam menjalankan tugas yang bersangkutan melaksanakan tugas harian sebagai berikut :
Mengagendakan surat masuk dan surat keluar;
Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar;
Dst
Rincian Riwayat pekerjaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ini :
No | Tempat Bekerja | Jabatan | Masa Kerja | Gaji | Surat Keputusan | |||
Tgl. Mulai | Tgl. Selesai | Nomor | Tanggal | Pejabat Penandatangan | ||||
1. | BKPSDM | Pengelola Administrasi Persuratan | dd/mm /yyyy | dd/mm/ yyyy | Rp. xxx | xxx | dd/mm/ yyyy | Bupati Gayo Lues |
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : Melaksanakan kegiatan pencatatan surat masuk/surat keluar; Menyusun surat masuk/surat keluar; mengarsipkan surat masuk/surat keluar; dst…. | ||||||||
2. | BKPSDM | Pengelola data kepegawaian | dd/mm /yyyy | dd/mm/ yyyy | Rp. xxx | xxx | dd/mm/ yyyy | Bupati Gayo Lues |
Keterangan Deskripsi Uraian Tugas : Membantu pengelolaan data kepegawaian; membantu mengelola tata naskah pegawai; dst… | ||||||||
dst | ||||||||
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan siap diberikan sanksi secara administratif maupun pidana.
Gayo Lues, xx Oktober 2024 Kepala Pimpinan Unit Kerja
Abcdefghijk NIP.123456789100
<KOP SURAT>
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
Nomor:………………………..
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Telah melaksanakan tugas sebagai……………………………*) pada …………………….**) selama …….. tahun …… bulan, masih aktif bekerja dan tidak pernah berhenti/diberhentikan sebagai non-ASN di Pemerintah Kabupaten Gayo Lues terhitung mulai tanggal ……………sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.
Gayo Lues, ….. Oktober 2024 Kepala Pimpinan Unit Kerja
Nama
NIP. ………………………………
Keterangan :
*) diisi dengan nama jabatan saat ini
**) diisi dengan nama unit kerja saat ini
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Gayo Lues, … Oktober 2024 Yang membuat pernyataan,
=Tandatangan dan E-Meterai=
Nama Lengkap
UNDUH SURAT LAMARAN DAN SURAT PERNYATAAN
Format Surat Lamaran PPPK
